Les FODMAP expliqués : ce qu’ils sont et pourquoi ils donnent des symptômes

Les FODMAP sont des glucides à chaîne courte, présents dans une grande variété d’aliments du quotidien. Chez certaines personnes, en particulier celles qui ont un syndrome de l’intestin irritable (SII), ils peuvent provoquer ballonnements, gaz, douleurs abdominales et modifications du transit. L’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK), aux États-Unis, indique qu’un médecin peut proposer un plan alimentaire particulier, le régime pauvre en FODMAP, en cas de SII.

Voici ce que signifie chaque lettre, pourquoi les FODMAP provoquent des symptômes chez certaines personnes, comment fonctionne l’approche pauvre en FODMAP, pourquoi elle n’est pas faite pour durer toute la vie, et ce qu’est la malabsorption du fructose.

Que signifie FODMAP ?

FODMAP est un sigle anglais qui désigne des glucides fermentescibles : oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols. Une revue publiée en 2022 dans le Journal of Neurogastroenterology and Motility, rédigée par des diététiciens et des gastro-entérologues, en explique chaque partie :

• Fermentescibles. Lorsque ces glucides arrivent dans le gros intestin, les bactéries qui s’y trouvent les font fermenter rapidement, ce qui libère des gaz.
• Les oligosaccharides sont de courtes chaînes de sucres. Les deux principaux types sont les fructanes, présents dans le blé, l’oignon et l’ail, et les galacto-oligosaccharides, présents dans les légumineuses comme les lentilles et les pois chiches. L’intestin grêle humain ne possède pas d’enzymes adaptées pour les digérer.
• Les disaccharides sont des sucres doubles. Celui qui compte ici est le lactose, le sucre du lait, que certaines personnes digèrent mal parce que leur organisme fabrique peu de lactase. Notre article sur l’intolérance au lactose explique pourquoi.
• Les monosaccharides sont des sucres simples. Il s’agit ici du fructose dans les aliments qui contiennent plus de fructose que de glucose, comme le miel et la mangue. Il est absorbé lentement dans l’intestin grêle.
• Les polyols sont des sucres-alcools. Le NIDDK cite les édulcorants en « -ol », comme le sorbitol, le mannitol, le xylitol et le maltitol, dans les bonbons et les chewing-gums. On trouve aussi des polyols à l’état naturel dans certains fruits et légumes.

La revue indique des sources courantes de chaque groupe dans les cuisines du Moyen-Orient :

Ce sont des aliments du quotidien, nutritifs, et non des aliments à éviter. La même revue déconseille de qualifier les aliments de « bons » ou de « mauvais », car ce langage peut alimenter la peur de manger. Elle cite aussi des aliments de base pauvres en FODMAP dans les cuisines du Moyen-Orient, comme le riz, la tomate, le concombre, les épinards, le poivron rouge, les olives et l’huile d’olive, le sésame, les pignons, le poisson, la viande et le poulet.

Pourquoi les FODMAP donnent-ils des symptômes à certaines personnes ?

La revue décrit deux effets :

1. L’eau. Comme les plus petites molécules de FODMAP sont absorbées lentement ou ne sont pas digérées, elles attirent de l’eau dans l’intestin grêle.
2. Les gaz. Les FODMAP qui atteignent le gros intestin sont rapidement fermentés par les bactéries, ce qui libère des gaz. Le NIDDK explique que cette fermentation des glucides non digérés plus haut est l’une des deux principales sources de gaz dans l’intestin ; notre article sur les gaz et les ballonnements présente l’autre.

L’eau et les gaz en excès distendent l’intestin, et c’est cette distension qui provoque les symptômes. Mais tout le monde ne réagit pas de la même façon : le NIDDK note que certaines personnes atteintes de SII ressentent une douleur avec une quantité normale de gaz dans l’intestin, et une revue de 2016 sur la malabsorption du fructose ajoute que la sensibilité de l’intestin et la perception de la douleur peuvent beaucoup varier d’une personne à l’autre.

Comment fonctionne l’approche pauvre en FODMAP ?

Ce n’est pas un régime à vie. La revue décrit trois phases, en général encadrées par un diététicien :

1. La restriction. Pendant une courte période, les aliments riches en FODMAP sont remplacés par des équivalents pauvres en FODMAP, pour voir si les symptômes s’améliorent. La revue décrit un rendez-vous de suivi 2 à 8 semaines après la première consultation, à la fin de cette phase.
2. La réintroduction. Les groupes de FODMAP sont réintroduits un par un, pour savoir lesquels déclenchent des symptômes, et à partir de quelles quantités.
3. La personnalisation. Une alimentation à long terme aussi variée que possible, qui ne limite que les FODMAP qui posent problème. L’objectif est de garder les symptômes sous contrôle tout en consommant autant de FODMAP que vous en tolérez. La tolérance peut changer avec le temps : la revue suggère donc de réessayer de temps en temps les aliments mal tolérés.

Le NIDDK décrit la même idée : essayer le régime pauvre en FODMAP pendant quelques semaines et, si les symptômes s’améliorent, réintroduire peu à peu les aliments qui en contiennent. Vous pourrez peut-être en manger certains sans symptômes. Si le régime n’aide pas, la revue indique qu’il faut l’arrêter et envisager d’autres approches.

Pourquoi un diététicien ? Presque tous les essais publiés ont été menés avec des diététiciens. Dans une évaluation citée par la revue, les personnes qui suivaient le régime seules consommaient plus de deux fois plus de FODMAP pendant la phase de restriction, et respectaient moins bien chaque étape, que celles accompagnées par un diététicien. L’Association britannique des diététiciens (BDA) suggère de demander à votre médecin de vous orienter vers un diététicien, qui pourra proposer cette approche si les conseils généraux sur le SII n’ont pas suffi.

Pourquoi ne pas supprimer d’aliments à long terme sans avis ?

Comme les FODMAP sont présents dans de très nombreux aliments, les éviter strictement à long terme peut créer des manques. La revue rapporte que, dans une étude portant sur plus de 3 000 patients, ceux qui suivaient la phase de restriction le plus strictement consommaient nettement moins de calcium, de magnésium, de vitamine C, de folates et de riboflavine. L’apport en fibres peut aussi baisser pendant la première phase.

Une revue publiée en 2024 dans JGH Open ajoute que rester longtemps en phase de restriction peut nuire à la fois aux apports nutritionnels et aux bactéries de l’intestin. Elle juge cette approche inadaptée pour certaines personnes, dont celles qui ont ou ont eu un trouble du comportement alimentaire, les personnes en insuffisance pondérale ou qui perdent du poids sans explication, les personnes âgées fragiles et les jeunes enfants.

Autre raison d’attendre : le blé fait partie des aliments riches en FODMAP, et le NHS indique qu’il faut continuer à manger du gluten jusqu’aux examens de dépistage de la maladie cœliaque, sinon les résultats risquent d’être faussés. Notre article sur le gluten et la maladie cœliaque en dit plus. La BDA souligne qu’il est important de faire confirmer le diagnostic de SII, et d’écarter des maladies comme la maladie cœliaque et les maladies inflammatoires de l’intestin.

Qu’est-ce que la malabsorption du fructose ?

Le fructose est un sucre simple présent surtout dans les fruits. En cas de malabsorption du fructose, selon MedlinePlus Genetics, de la Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis, l’intestin ne parvient pas à absorber normalement le fructose, ce qui entraîne ballonnements, diarrhée ou constipation, gaz et douleurs abdominales. Elle toucherait environ 40 % des personnes dans l’hémisphère occidental, et sa cause est inconnue.

La revue de 2016, publiée dans Molecular and Cellular Pediatrics, en explique le mécanisme. Le fructose non absorbé arrive dans le gros intestin, où les bactéries le font fermenter en produisant des gaz comme l’hydrogène ; le sucre en excès peut aussi attirer de l’eau et provoquer une diarrhée. La capacité d’absorption du fructose est limitée chez tout le monde : une dose de 50 g, soit environ ce que contiennent sept pommes moyennes, dépasse ce que la plupart des adultes peuvent absorber. Les médecins la diagnostiquent en général par un test respiratoire à l’hydrogène, même si la bonne dose à utiliser pour ce test fait encore débat. Le fructose fait partie des sucres limités dans l’approche pauvre en FODMAP.

La malabsorption du fructose n’est pas la même chose que l’intolérance héréditaire au fructose, une maladie génétique rare que MedlinePlus Genetics estime à 1 cas sur 20 000 à 30 000 personnes. Elle se manifeste en général dès la petite enfance, lorsque les fruits et les jus sont introduits dans l’alimentation, et peut endommager le foie et les reins. C’est une maladie différente, et beaucoup plus grave.

Quand consulter un médecin ?

Consultez votre médecin avant de commencer un régime pauvre en FODMAP : la revue de 2022 insiste sur l’importance d’un diagnostic clair avant toute prise en charge diététique. Le NHS conseille de consulter si vous pensez avoir un SII et que vous avez des symptômes depuis plus de 4 semaines.

Demandez l’aide de votre médecin ou d’un diététicien, comme le suggère la revue, si vous êtes bloqué dans la phase de restriction, si vous suivez plusieurs régimes restrictifs à la fois, si vous avez perdu du poids (5 % de votre poids en un mois, ou 10 % en six mois) ou si vous avez des signes de trouble du comportement alimentaire.

Demandez un avis médical en urgence, le jour même, conseille le NHS, si :

• vous avez perdu beaucoup de poids sans raison ;
• vous saignez par l’anus ou avez une diarrhée sanglante ;
• vous trouvez une grosseur dure ou un gonflement dans le ventre ;
• vous êtes essoufflé, vous sentez votre cœur battre fort (palpitations) et votre peau est plus pâle que d’habitude.